被保険者がお亡くなりになった場合

葬祭費の支給申請

被保険者が亡くなられたとき、その葬祭を行った人(喪主)に5万円が支給されます。
次の書類等をお持ちになり、後期高齢者医療担当(4番窓口)へ申請してください。

申請に必要なもの

  • 葬祭を行った証明書類(会葬礼状、領収書等)
    喪主の氏名が記載されているもの
  • 亡くなられた人の被保険者証
  • 喪主の印鑑(認印可)
  • 喪主の振込先口座のわかるもの
     

申請日より1~2か月後の支給となります。

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF:265.1KB)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書 記入例(PDF:405.3KB)

委任状(PDF:64.8KB)

委任状 記入例(PDF:109.3KB)

お問い合わせ先
保険年金課後期高齢者医療担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5542
ファックス:048-593-2862
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