限度額適用・標準負担額減額認定証

所得区分が 区分1・2に該当する人は、高額な外来診療を受けたとき、限度額適用認定証等を掲示すれば、ひと月の医療機関等の窓口での支払が一定の金額にとどめられます。また、入院をする際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示していただくことで、病院窓口での支払いが自己負担限度額までとなり、食事療養標準負担額・生活療養標準負担額がそれぞれの金額となります(提示のない場合、食事療養標準負担額・生活療養標準負担額は一般の人と同じ金額となります)。

 申請日の属する月の1日から適用となりますので、必ず高額な外来診療を受ける時および入院をする月内、あるいは事前に後期高齢者医療担当(4番窓口)で申請してください

▼所得区分

現役3  課税所得690万円以上の方
現役2  課税所得380万円以上690万円未満の方
現役1  課税所得145万円以上380万円未満の方
一般  現役1・2・3、区分1・2に該当しない方
区分2  世帯全員が住民税非課税で区分1に該当しない方
区分1  世帯全員の所得が0円で、年金収入が80万円以下の方

▼限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証

申請に必要なもの

1.被保険者本人又は同じ世帯の人が申請する場合

申請者の運転免許証、パスポートなど公的機関が発行する写真付きの証明書1点又は写真のない証明書(介護保険証、年金手帳など)2点

2.被保険者と別世帯の人が申請する場合

被保険者の委任状と申請者の証明書(1と同じ)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:203.5KB)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例(PDF:372.7KB)

委任状(PDF:343.2KB)

委任状 記入例(PDF:434.2KB)

関連リンク

高額療養費(自己負担限度額)

お問い合わせ先
保険年金課後期高齢者医療担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5542
ファックス:048-593-2862
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