特定疾病療養

特定疾病療養受療証交付対象者

次のいずれかに該当する方が対象となります。別途申請が必要となります。

  • 人工透析を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

申請に必要なもの

1.被保険者本人又は同じ世帯の人が申請する場合

申請者の運転免許証、パスポートなど公的機関が発行する写真付きの証明書1点又は写真のない証明書(介護保険証、年金手帳など)2点

2.被保険者と別世帯の人が申請する場合

被保険者の委任状と申請者の証明書(1と同じ)

(注)申請書に医師の証明が必要

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF:202.2KB)

後期高齢者医療特定疾病認定申請書 記入例(PDF:369.9KB)

委任状(PDF:343.2KB)

委任状 記入例(PDF:429.2KB)

自己負担限度額 ( 特定疾病療養にかかる医療費について )

同一月・同一医療機関に支払う一部負担金の月額上限

自己負担限度額

自己負担限度額
外来(個人ごと) 10,000円
入院(個人ごと) 10,000円

特定疾病療養受療証の提示が必要です。
区分1・2に該当する方は、外来のみの場合それぞれの自己負担限度額となります。

関連リンク

高額療養費(自己負担限度額)

お問い合わせ先
保険年金課後期高齢者医療担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5542
ファックス:048-593-2862
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