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未熟児養育医療給付制度

平成25年4月1日から申請窓口が鴻巣保健所から市健康づくり課に変わりました。

養育医療とは

 身体の発育が未熟な状態で生まれ、入院を必要とする乳児に対して、その治療に必要な保険対象の医療費を市が負担する制度です。
 養育医療給付を受けることができるのは、全国の指定養育医療機関での入院治療に限られます。(埼玉県内の指定養育医療機関は下記のPDFファイルをご覧ください。)

埼玉県内養育医療機関名簿(PDF:77.7KB)

 なお、世帯の所得税額等に応じて、自己負担金が生じます。詳しくは担当までお問い合わせください。

(注意)この自己負担金は『こども(またはひとり親)医療費支給制度』の対象になりますが、加入している健康保険の附加給付制度の適用になる場合等、一部対象外になることもあります。

対象者

次の項目すべてに該当するお子さん

  • 0歳児であること(1歳の誕生日の前々日まで)
  • 北本市内に住所を有すること
  • 養育医療の対象となる未熟児であると認められること(対象基準

申請方法

 原則、出生後2週間以内に必要書類を添えて健康づくり課の窓口に申請してください。不足書類があった場合は、申請をお受けできませんのでご注意ください。

必要書類

  1. 養育医療給付申請書
  2. 養育医療意見書(医療機関に記入を依頼してください。)
  3. 世帯調書
  4. 所得税額等を証明する書類(詳しくは所得税額等を証明する書類をご覧ください。)
  5. 委任状兼同意書(こども医療費またはひとり親家庭等医療費支給制度の助成金を自己負担金に充当することを希望される場合のみ提出してください。)
  6. 世帯全員分の個人番号カードまたは通知カードの窓口提示

この制度を利用する乳児の健康保険証(申請中の場合は扶養にとる保護者の健康保険証でも可)と「こども(またはひとり親)医療費受給者証」の確認をしますので、お持ちください。

養育医療給付申請書(WORD:19.9KB)

養育医療意見書(医療機関に記入を依頼してください)(PDF:180.1KB)

世帯調書(WORD:15.9KB)

委任状兼同意書(WORD:17.2KB)

この制度を利用する乳児の健康保険証(申請中の場合は扶養にとる保護者の健康保険証でも可)と「こども(またはひとり親)医療費受給者証」の確認をしますので、お持ちください。

その他

 申請内容に変更が生じた場合は、速やかに次の書類を提出してください。

1.承認された期間よりも治療期間が延長となる場合

養育医療給付継続申請書(PDF:177.1KB)

養育医療券

2.指定養育医療機関を変更する場合

医療機関を変更する前に提出してください。

指定養育医療機関変更申請書(PDF:176.1KB)

養育医療券

3.住所・加入の健康保険・扶養義務者のいずれかが変更になった場合

 市外へ転出する場合は、転出先の市区町村で改めて手続きが必要ですので、担当までお問い合わせください。

養育医療受給者居住地等変更届出書(PDF:138.7KB)

4.世帯構成や所得税額等が変わった場合

世帯調書、所得税額等を証明する書類、徴収金額変更申請書

5.医療券を紛失した場合

養育医療券再交付申請書(PDF:137.2KB)


移送に要する費用も一部負担できるものがありますので、詳しくは担当までお問い合わせください。

対象基準

養育医療の対象となる未熟児とは、出生直後に次の1または2の症状が認められるお子さんをいいます。
1 出生時の体重が2,000グラム以下である
2 生活力が特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示している
(1) 一般状態
ア 運動不安、けいれんがある
イ 運動が異常に少ない
(2) 体温が摂氏34度以下である
(3) 呼吸器、循環器系
ア 強度のチアノーゼが持続している
  チアノーゼ発作を繰り返している
イ 呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にある、または毎分30以下である
ウ 出血傾向が強い
(4) 消化器系
ア 生後24時間以上排便がない
イ 生後48時間以上おう吐が持続している
ウ 血性吐物・血性便がある
(5) 黄だん
生後数時間以内に出現、または異常に強い黄だんがある

 この制度は、出生直後からの入院養育が対象となりますので、上記の該当児であっても、退院後の通院や再入院の場合は対象外となります。

所得税額等を証明する書類

 給付の対象となる乳児と同一の世帯に属している扶養義務者(祖父母、両親、兄弟姉妹(ただし18歳未満で未就業の人は除く)等)全員のものを提出してください。単身赴任等、一緒に暮らしていない場合でも提出が必要なことがあります。また、提出書類の中で控除対象配偶者であることや扶養親族であることが明記されている人については、証明書類の提出を省略できる場合があります。詳しくは担当までお問い合わせください。

 1 生活保護または中国残留邦人等の円滑な帰国の促進および永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている人

 提出する証明書

 受給を証明する書類

発行先

 福祉課

 2 自分で事業をしている人
(確定申告をしている場合)

  提出する証明書

 前年分の確定申告書(第1表及び第2表)の控え(税務署等の受付印のあるもの)
ただし1月~6月に申請する場合は前々年分

発行先

税務署

  3 会社等に勤務し、給与支払を受けている人

提出する証明書

給与所得だけの場合(確定申告なし):前年分の源泉徴収票
ただし1月~6月に申請する場合は前々年分

給与所得だけの場合(確定申告あり)、給与所得と事業所得の両方がある場合:前年分の確定申告書(第1表及び第2表)の控え(税務署等の受付印のあるもの)
ただし1月~6月に申請する場合は前々年分

発行先

給与所得だけの場合(確定申告なし):勤務先の会社
給与所得だけの場合(確定申告あり)、給与所得と事業所得の両方がある場合:税務署

 4 上記の証明書の取れない人

提出する証明書

今年度(前年分)の市区町村民税の課税証明書または非課税証明書
ただし1月~6月に申請する場合は前年度(前々年分)

発行先

1月1日時点で住民登録のある市区町村

 

源泉徴収票または確定申告書において所得税額が0円である場合は、市区町村民税の課税証明書または非課税証明書を併せて提出してください。
毎年7月に自己負担金の見直しをします。必要に応じて、提出いただいた所得税等の証明書類の他に、翌年分の書類の提出をお願いすることがありますので、予めご了承ください。

お問い合わせ先
健康づくり課保健予防担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5544
ファックス:048-592-3367
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