現在の位置

自立支援医療(更生医療)申請書類様式

自立支援医療(更生医療)申請書類様式の詳細
ダウンロードファイル

医学的意見書(肢体不自由用)(PDF:225.4KB)

医学的意見書(視覚障害用)(PDF:53.7KB)

医学的意見書(聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用)(PDF:125.6KB)

医学的意見書(心臓・呼吸器障害用)(PDF:18.8KB)

医学的意見書(腎臓機能障害用)(PDF:23.1KB)

医学的意見書(免疫機能障害用)(PDF:22.9KB)

医学的意見書(肝臓機能障害用)(PDF:16.6KB)

医療費概算額算定表(PDF:12.8KB)

自立支援医療費(育成・更生)支給認定申請書(PDF:99.4KB)

自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成・更生)(PDF:85KB)

内容

自立支援医療(更生医療)の申請に必要な書類です。
意見書は指定自立支援医療機関で登録されている主として担当する医師が作成する必要があります。
制度についての詳細は、関連ページを参照してください。

申請受付窓口
障がい福祉課へ提出してください。
関連ページ

障がい者の福祉サービス 医療

お問い合わせ 障がい福祉課給付担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5504
ファックス:048-593-2862
メールを送る

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。