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重度心身障害者医療費請求書様式

重度心身障害者医療費請求書様式の詳細
ダウンロードファイル

【手書き用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(PDF:106.3KB)

【入力用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(PDF版)(PDF:129.2KB)

【入力用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(エクセル版)(EXCEL:17.9KB)

↑ 「社保・国保」加入者用

 

↓「後期高齢者医療」加入者用

 

【手書き用】高齢重度(後期高齢者医療加入者)用請求書(PDF:109.9KB)

【入力用】高齢重度(後期高齢者医療加入者)用請求書(PDF版)(PDF:111.8KB)

【入力用】高齢重度(後期高齢者医療加入者)用請求書(エクセル版)(EXCEL:18.1KB)

内容

重度心身障害者医療費の請求に必要な書類です。

申請受付窓口
障がい福祉課へ提出してください。
お問い合わせ 障がい福祉課給付担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5504
ファックス:048-593-2862
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