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過誤申立て(取下げ)依頼書

過誤申立て(取下げ)依頼書の詳細
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過誤申立て(取下げ)依頼書(障害福祉サービス)(EXCEL:36KB)

過誤申立て(取下げ)依頼書(障害児通所)(EXCEL:36KB)

内容

障害福祉サービス及び障害児通所等の過誤申立て(取下げ)に使用する様式です。

[過誤処理について]
障害福祉サービス及び障害児通所等の支払が確定した請求情報に誤りがあり、実績を取り下げる場合には、「過誤処理」が必要となります。
過誤処理とは、請求を取り下げることのため、内容を修正し、正しい請求を行う必要がある場合は、再請求が必要です。
過誤を行う場合、市に過誤申立て(取下げ)依頼書の提出が必要です。

申請方法

毎月末の前日(土、日、祝日を除く)までに提出があったものについて、翌月の国保連合会の審査で処理を行います。
[例)4月に過誤依頼をした場合]
4月に過誤申立て(取下げ)依頼書の提出

5月の国保連合会の審査で処理

6月の支払分で過誤

申請受付窓口
障がい福祉課へ提出してください。
郵送での提出も可能です。
お問い合わせ 障がい福祉課給付担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5504
ファックス:048-593-2862
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