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介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書の詳細
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介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(PDF:118.8KB)

要介護認定、要支援認定、要介護更新認定、要支援更新認定の申請の際に使う申請書です。

内容

介護保険によるサービスを利用する場合は、要介護認定(要支援認定)または更新認定を受ける必要があります。

要介護認定等の申請を行ってから認定が決定されるまでおおよそ30日程度かかります。

対象

1:第1号被保険者(65歳以上の方)

   日常生活において、介護や支援が必要な方

2:第2号被保険者(40歳以上65歳未満の方)

   加齢による病気(特定疾病)が原因で、日常生活において、介護や支援が必要な方

特定疾病について (PDF:253.4KB)

申請に必要なもの

<第1号被保険者・第2号被保険者共通>

・介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

・介護保険被保険者証

・個人番号(マイナンバー)が確認できる書類

(例)通知カード、個人番号カード等

<第2号被保険者>

・加入している医療保険の被保険者証

<代理の方または提出代行者の場合>

・申請代行のため来庁された方の本人確認ができる書類

(例)運転免許証、個人番号カード、介護支援専門員証

申請受付窓口
高齢介護課介護係(庁舎1階5番窓口)へ提出してください。
備考

<更新申請について>

・認定有効期間が終了する前に、更新の申請手続きをしてください。更新申請は、認定有効期間終了日の60日前から申請手続きが行えます。

お問い合わせ 高齢介護課介護係
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5540
ファックス:048-593-2862
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