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介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び必要な添付書類を提出してください。

1 提出先

北本市役所 高齢介護課介護係(庁舎1階5番窓口)

2 提出期限

平成30年4月1日異動日の介護給付費算定に係る届出の取り扱いについて

平成30年4月1日から新たに算定、または変更する介護給付費算定に係る届出の提出期限は、国より提出期限の延長について示されたため、4月16日(月曜日)必着とします。通常の取り扱いとは異なりますので、ご注意ください。

【参考資料】

既存のサービス事業所の届出留意事項について

届出に係る留意事項について (PDF:15.5KB)

 

<居宅介護支援の権限移譲における届出の取り扱いについて>

平成30年4月1日より、居宅介護支援事業の指定等の権限が市町村に権限移譲されました。

権限移譲に伴う介護給付費算定に係る届出は、不要です。

届出が必要な場合は、平成30年4月1日から新たに算定する加算がある場合又は、変更する場合となります。

5月以降の取り扱いについて

期日を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合)は、翌々月(翌月)からの算定となりますので、十分ご注意ください。

サービス別の提出期限について
サービスの種類 提出期限

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

・複合型サービス

(看護小規模多機能型居宅介護)

・夜間対応型訪問介護

・(介護予防)認知症対応型通所介護

・(介護予防)小規模多機能型居宅介護

・地域密着型通所介護

・居宅介護支援

・毎月15日以前に届出した場合

⇒翌月から算定

*16日以降に届出した場合は、

翌々月からの算定となります。

 

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

・届出が受理された日の翌月から算定

(届出が受理された日が月の初日で

ある場合は、当該月から算定)

 

3 提出書類

(1)地域密着型サービス

1 【様式第2号(第3条関係)】変更届出書 (RTF:114.2KB)

2 【別紙3-2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:54KB)

3 【別紙1-3】体制等状況一覧(地域密着型サービス・地域密着介護予防サービス) (EXCEL:87KB)

4 添付書類チェックリスト (EXCEL:66.5KB)

 

添付書類

<別紙様式>

【別紙5-2】地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (EXCEL:27KB)

【別紙6】平面図 (EXCEL:23KB)

【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:28.5KB)

【別紙8-1】緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (EXCEL:31KB)

【別紙8-3】看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) (EXCEL:62KB)

【別紙9】夜間看護体制に係る届出書 (EXCEL:27.5KB)

【別紙9-3】看護体制加算に係る届出書 (EXCEL:31KB)

【別紙9-4】看取り介護体制に係る届出書 (EXCEL:24.5KB)

【別紙9-5】看取り連携体制加算に係る届出書 (EXCEL:15.8KB)

【別紙11】栄養マネジメントに関する届出書 (EXCEL:29KB)

【別紙12-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:33KB)

【別紙12-6】サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (EXCEL:42.5KB)

【別紙12-8】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:34KB)

【別紙12-9】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:32KB)

【別紙12-10】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:17.3KB)

【別紙12-11】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:26KB)

【別紙12-12】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:27.5KB)

【別紙12-13】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:25.5KB)

【別紙2-14】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (EXCEL:36.5KB)

【別紙19】ADL維持等加算に係る届出書((地域密着)通所介護事業所) (EXCEL:33KB)

【別紙20】入居継続支援加算に関する届出 (PDF:128KB)

【別紙21】配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (PDF:128.9KB)

【別紙22】介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (PDF:128KB)

<参考様式>

【参考1】中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)計算書 (EXCEL:32KB)

【参考2-1】介護福祉士の割合 (EXCEL:48.5KB)

【参考2-2】看護・介護職員の常勤の割合 (EXCEL:40KB)

【参考2-3】勤続年数3年以上の割合 (EXCEL:43.5KB)

【参考3】中重度者ケア体制加算算定表 (EXCEL:27KB)

【参考4】認知症加算算定表(通所介護・地域密着型通所介護) (EXCEL:27KB)

【参考5】認知症ケア加算算定表 (EXCEL:31KB)

 

(3)共通

サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について、以下の通知が改正されております。届出書作成の際に参考としてください。

(参考)

【居宅介護支援部分】 26ページ以降

【地域密着型サービス部分】 51ページ以降

介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点についての一部改正【1-3_(資料3)】 (PDF:342.4KB)

 

お問い合わせ先
高齢介護課介護係
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5540
ファックス:048-593-2862
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