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介護予防支援指定申請等の様式について

介護予防支援事業に係る届出等の取り扱いについて

指定申請書・指定更新申請書

指定申請書(様式第1号) (WORD:40.5KB)

指定更新申請書(様式第4号) (RTF:104.7KB)

提出書類一覧表 (PDF:101.4KB)

1 更新申請について

指定の有効期間は6年です。

指定の有効期間満了日を迎える事業所について、事業者宛に更新案内通知を郵送いたします。更新申請手続きについては、その案内通知に従って進めてください。

変更届

変更届出書(様式第2号) (RTF:86.2KB)

添付書類一覧表 (PDF:86.6KB)

変更届について

指定を受けた内容に変更があった場合は、変更年月日から10日以内に「変更届出書」を提出してください。変更の内容により、添付書類が必要となります。

廃止・休止・再開届出書

廃止・休止・再開届出書(様式第3号) (RTF:69.2KB)

【別添】利用者名簿 (RTF:230.1KB)

【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:64.5KB)

事業の廃止・休止について

事業を廃止し、又は休止をしようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。

「廃止・休止・再開届出書」に「利用者名簿」を添付の上、提出してください。

事業の再開について

事業を再開したときは、再開の日から10日以内に届出が必要です。

「廃止・休止・再開届出書」に「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付の上、提出してください。

お問い合わせ先
高齢介護課介護係
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5540
ファックス:048-593-2862
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