重度心身障害者医療費請求書様式
| ダウンロードファイル |
【手書き用】重度一般（社保・国保加入者）用請求書（PDF：106.3KB） 【入力用】重度一般（社保・国保加入者）用請求書（PDF版）（PDF：129.2KB） 【入力用】重度一般（社保・国保加入者）用請求書（エクセル版）（EXCEL：17.9KB） ↑ 「社保・国保」加入者用
↓「後期高齢者医療」加入者用
【手書き用】高齢重度（後期高齢者医療加入者）用請求書（PDF：109.9KB） |
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| 内容 |
重度心身障害者医療費の請求に必要な書類です。 |
| 申請受付窓口 |
障がい福祉課へ提出してください。
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| お問い合わせ |
障がい福祉課給付担当 〒364-8633 埼玉県北本市本町1-111 電話：048-594-5504 ファックス：048-593-2862 
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