重度心身障害者医療費請求書様式
ダウンロードファイル |
【手書き用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(PDF:106.3KB) 【入力用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(PDF版)(PDF:129.2KB) 【入力用】重度一般(社保・国保加入者)用請求書(エクセル版)(EXCEL:17.9KB) ↑ 「社保・国保」加入者用
↓「後期高齢者医療」加入者用
【手書き用】高齢重度(後期高齢者医療加入者)用請求書(PDF:109.9KB) |
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内容 |
重度心身障害者医療費の請求に必要な書類です。 |
申請受付窓口 |
障がい福祉課へ提出してください。
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お問い合わせ |
障がい福祉課給付担当 〒364-8633 埼玉県北本市本町1-111 電話:048-594-5504 ファックス:048-593-2862 ![]() |
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