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郵送による後期高齢者医療の手続き(新型コロナウイルス感染症拡大防止)

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、後期高齢者医療に関するお手続きを郵送で行うことができます。

郵送でお手続きを希望する場合は、申請書および必要書類を同封して郵送してください。なお、記入漏れや必要書類の不足等の理由により、電話確認をさせていただく場合やお戻しすることもありますのでご了承ください。

申請された被保険者証等の郵送先は、被保険者の住所またはご登録のある送付先です。

郵送による申請ができる主な手続き

後期高齢者医療被保険者証の再交付

被保険者証を紛失等された場合、被保険者証の再交付ができます。

<必要書類>

・後期高齢者医療被保険者証再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証再交付申請書(PDF:202.6KB)

後期高齢者医療被保険者証再交付申請書 記入例(PDF:310.2KB)

制度概要

限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

1割負担で世帯全員が住民税非課税である方は認定証の申請ができます。

<必要書類>

・後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:203.5KB)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例(PDF:369.3KB)

限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用認定証の申請

3割負担で課税所得が690万円未満の方は認定証の申請ができます。

<必要書類>

・後期高齢者医療限度額適用認定申請書

後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDF:201.8KB)

後期高齢者医療限度額適用認定申請書 記入例(PDF:297.7KB)

限度額適用認定証

葬祭費の申請

被保険者がお亡くなりになった場合、葬祭費(5万円)の申請ができます。

<必要書類>

・後期高齢者医療葬祭費支給申請書

・葬祭を行った証明書(会葬礼状または領収書)原本

~葬祭を行った証明書について~以下、ご確認ください。

※喪主の方の氏名が記載されていることを確認してください。

※領収書の場合は、領収印が押されていることを確認してください。

※領収書は葬儀一式の金額がわかるもの。もしくは火葬場のものをご用意ください。

※原本の返送を希望される場合は、返信用の封筒(切手貼付)を同封してください。(返送先は喪主の方に限ります。)

 

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF:265.1KB)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書 記入例(PDF:405.3KB)

委任状(PDF:64.8KB)

委任状 記入例(PDF:109.3KB)

被保険者がお亡くなりになった場合

郵送先

北本市役所 保険年金課後期高齢者医療担当

〒364-8633 北本市本町1-111

その他のお手続きやご不明な点については、保険年金課後期高齢者医療担当までお問い合わせください。

お問い合わせ先
保険年金課後期高齢者医療担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5542
ファックス:048-593-2862
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