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限度額適用認定証

自己負担割合が3割の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税 課税所得が690万円未満の場合、申請により限度額適用認定証を交付します。高額な診療を受けたときに限度額適用認定証を掲示すれば、ひと月の医療機関等の窓口での支払が一定の金額にとどめられます。

 申請日の属する月の1日から適用となりますので、高額な外来診療を受ける時および入院をする月内、あるいは事前に後期高齢者医療担当(4番窓口)で申請してください

※限度額認定証の交付を受けていなくても、一定の金額を超えて支払った額は、後日高額療養費として戻されます。

▼限度額適用認定証

限度額適用認定証

申請に必要なもの

1.被保険者本人又は同じ世帯の人が申請する場合

申請者のマイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど公的機関が発行する写真付きの証明書1点又は写真のない証明書(介護保険証、年金手帳など)2点

2.被保険者と別世帯の人が申請する場合

被保険者の委任状と申請者の証明書(1と同じ)

後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDF:201.8KB)

後期高齢者医療限度額適用認定申請書 記入例(PDF:301.2KB)

委任状(PDF:383.5KB)

委任状 記入例(PDF:467.8KB)

関連リンク

高額療養費(自己負担限度額)

お問い合わせ先
保険年金課後期高齢者医療担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-594-5542
ファックス:048-593-2862
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